0.1. Bent u eerder bij een mondhygiënist onder behandeling geweest?


    0.2. Heeft u klachten in uw mond?


    0.3. Wat is de aanleiding van uw bezoek?


    0.4. Wat zijn uw wensen en wat zijn de verwachtingen m.b.t. de behandeling?


    1. ls er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

         Zo ja, wat?


    2. Bent u ergens allergisch voor?

         Zo ja, waarvoor?


    3. Heeft u een hartinfarct gehad?

         Ondervindt u daarvan nog steeds klachten?

         Waren er na het hartinfarct nog complicaties?

         Had u in de laatste 6 maand een hartinfarct?


    4. Heeft u pijn op de borst of knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?


    5. Heeft u last van hartkloppingen?


    6. Is bij u een hartruis of hartklepgebrek vastgesteld?

         Heeft u klachten ten gevolge hiervan?

         Heeft u met tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?


    7. Heeft u een hart/vaat implantaat?

         Welk type implantaat?

         Heeft u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?


    8. Heeft u een aangeboren hartafwijking?


    9. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?


    10. Wordt u momenteel gecontroleerd door de trombosedienst?

          Telefoonnummer trombosedienst:
          Wat is uw INR waarde?


    11. Is bij u een afwijkende bloedingsnijging vastgesteld?

          Bloedt u langer dan een uur na verwondingen of ingrepen?

          Heeft u bloedstollingziektes?


    12. Heeft u een hersenbloeding, herseninfarct of TIA gehad?

          duurde de klachten korsten dan 24 uur?

          Heeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?


    13. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

          Wat is uw bloeddruk?


    14. Heeft u acuut reuma gehad?


    15. Heeft u reuma, chronische gewrichtsklachten?

          welke vorm?


    16. Bent u momenteel onder behandeling voor psychische problemen?

          Waarvoor?
          Gebruikt u hiervoor medicijnen?


    17. Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een specialist?

          Wat is de aard van de klachten?
          Welke specialist?


    18. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?


    19. Heeft u een longaandoening?

          Welke vorm?

          Bent u kortademig?

          Zijn uw klachten verholpen met medicatie?


    20. Heeft u diabetes?

          Gebruikt u insuline?

          Bent u vaak ontregeld?


    21. Is er bij u een afwijking aan de schildklier vastgesteld?

          Welke vorm?


    22. Heeft u epilepsie?


    23. Bent u bestraald of geopereerd in hoofd-halsgebied?

          Wanneer was dit?


    24. Lijdt u op dit moment aan:
          Bloedarmoede

          Chronische leverziekte

          Darmaandoening

          Chorinische nierziekte?

          Lymfeklier- of bloedziekte?

          Een besmettelijke ziekte (bijv. HIV, Hepatitis)

          Anders, namelijk:


    25. Rookt u of heeft u gerookt?

          Hoeveel per dag?
          Gestopt sinds?
          Hoeveel jaar heeft u gerookt?


    26. Voor vrouwen; bent u zwanger?

          Hoeveel weken?


    27. Gebruikt u momenteel of heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?


    28. Leeft/werkt u veel onder stress?

          Wat is de oorzaak?


    29. Gebruikt u homeopathische middelen?

          Zo ja, welke?


    30. Heeft u ziekten of aandoeningen waar niet naar is gevraagd?

          Zo ja, wat?


    31. Gebruikt u (dagelijks) medicijnen?

    (graag ook uw medicatielijst opvragen bij de apotheek en meenemen)
          Welke medicijnen gebruikt u? (indien u geen medicatielijst heeft van de apotheek):